感染症の検査を行う衛生環境研究所は先月、頭痛や発熱を引き起こす「レプトスピラ症」の疑いがあった患者、2人の検体を取り違えそれぞれ誤った結果を通知していました。
県は11月13日、細菌に感染したことが原因で高熱や頭痛を引き起こす「レプトスピラ症」について、衛生環境研究所が先月3日に行った検査で、患者2人の検体を取り違え、陽性の患者に陰性、陰性の患者に陽性と、それぞれに誤った結果を通知していたと発表しました。
検査には3つの工程があり、最後の工程で機械に検体をセットする際、それぞれを入れ替えて誤った場所にセットしてしまった可能性が高いと説明しています。
Q検査をした1人の何らかの勘違いがあった?
ワクチン・検査推進課 平良勝也課長
「そうですね、ヒューマンエラーだったと考えています」
誤って陰性だと伝えられた患者にも、検査結果が出る前から陽性を疑って抗生剤が投与されていたため、結果的に適切な治療がなされていて、回復に影響はなかったということです。
衛生環境研究所で検体を取り違えるミスが起こったのは初めてのことで今後、チェックシートの項目を増やすなどし再発防止に努めるとしています。
