さまざまな医療行為が「標準の範囲外」

その後、遺族の訴えなどもあり、京都府医師会の外部委員による調査が行われます。

報告書では、母子の心拍を表示するモニターの「判読誤り」や「アラームへの対応」などさまざまな医療行為について、医学水準から逸脱し適切でないことを意味する「標準の範囲外」だったと指摘しています。

そのなかでAさんは子宮を収縮させて陣痛を促す「陣痛促進剤」の投与に疑問を感じています。

（Aさん）「陣痛促進剤の説明は一切なかったので。そもそも入っているのかどうか私たちは認識はしていなくて」

報告書では、文書による同意がなかったこと、そして、分娩の進行を見守ることなく、陣痛促進剤を投与したことなどを「標準の範囲外」とした上で、「陣痛促進せず自然に分娩の進行を待ったならば安全に娩出できた可能性がある」と結論付けました。