授業ではグループ分けが行われ、凰汰くんは泳ぎが苦手な「基礎グループ」に参加すると自ら選択しました。担任は「基礎グループ」の中に凰汰くんが含まれていたことは確認していますが、どの場所にいるのか明確に確認しないまま授業を進めていたといいます。

検証委員会はこれを「直接の最も重大な原因」と認定しています。

そして、もう1つ「これに匹敵する重大な原因」として認定したのが、「もう1人の教諭が基礎グループの対応に参加していなかったこと」でした。

その他の原因としてあげられているのが、こちらです。
①基礎グループの活動内容が適切でなかった
②情報共有が不足し、役割分担がされていなかった
③グループ分けを児童らの自主性に任せた
④教育委員会、学校が深さに対する対策を講じなかった
⑤南海中学校のプールで水泳授業を行った
⑥児童の点呼、人数確認ができていなかった
⑦教員らによる水中監視が行われなかった
⑧保護者連絡の「すぐーる」の文面が不適切だった　

そして検証委員会は、「最後に」と題して、300ページ以上にわたる報告書を、次のように締めくくりました。