この中で直接的な原因として「教諭の一人が凰汰くんの居場所を把握しないまま授業を進めたこと」と認定。凰汰くんは6月に行われた授業で一度溺れかけていて、特に注意が必要な児童だったにも関わらず、位置関係や姿を認識せず、凰汰くんは目の前に、受けとめてくれる教員がいないまま、けのびばた足をスタートしたと指摘しています。

また、これに匹敵しうる重大なもう一つの原因として、「別の教諭が、凰汰くんが含まれていた『泳ぎが苦手な子の活動』に参加しなかったこと」もあげています。

さらに、学校、教育委員会に関しても、「深さへの対策を講じていなかった」としています。

授業の開始前には保護者に「小学校の深さとあまり変わらない」と連絡していましたが、実際は深くなっていたこと、最初の授業で3人が溺れかけたことなど、「水深の深さという危険性が現実化していたにも関わらず、漫然とこの状態が放置された」と指摘しています。

そして再発防止策として各学校の施設や環境などを鑑み、「ゆとりのある時間軸で授業進行ができる内容を検討すること」や「授業の実施者と監視者の役割を分けること」、さらに「泳ぐ技能の獲得を急がず、溺れないための技能を確実に習得させることなど」を提言しました。