モニタの中断操作は“引き継がれず” 放置され死亡

喉に穴をあけて取り付ける「気管カニューレ」は、強く固定されないため、外れる事がありますが、それに備えて患者には、血液中の酸素を測る装置が取り付けられ、異変があればナースステーションでアラームが鳴るようになっていました。

病院では、おむつ交換やリハビリの際、アラームが鳴らないようモニタを一時中断することがありますが、病院の発表によると、今回のケースでは中断操作の後、再開させるのを忘れていたのです。

病院のモニタの履歴では午前6時21分から、心肺停止で発見された午前8時59分まで約2時間半データは記録されていません。

その間に気管カニューレが外れたと見られますが、中断操作をしたことが誰にも引き継がれておらず、そのまま放置されたことが死亡につながったとしています。