発案は理事長「肉を早く焼くため」

報告書によると今回の事故の原因となったコンロにアルコールを投入するという、「非常識な発案」は、古賀英次理事長が「熱中症や食中毒の予防や肉を早く焼くため」に行ったものだった。

この時、多くの職員が危険性を感じていたものの、「理事長には何も言えない」「何を言っても無駄」という意識が作られていて、質問や意見すらできなかったという。