山口県防府市の県立総合医療センターで、肺がんの男性に2度の投薬ミスがあり、その後男性が死亡したことを受け25日、センターが会見を開きました。武藤正彦院長は「誤投与に関して患者さまとご家族の皆さまに大変なご迷惑をおかけし、心よりおわび申し上げる。今後、全職員が一丸となり再発防止と安心で満足度の高い医療の提供に取り組む」と話しました。
センターによりますと今年1月4日、末期の肺がんで入院していた男性(61)が自宅療養を希望し退院。センターは男性に、けん怠感や食欲低下の症状を緩和するため、ステロイド薬を1日あたり3ミリグラム処方しました。その後、この薬を1日あたり4ミリグラム(1錠)に変更するところ、主治医が誤って予定の11倍である1日あたり44ミリグラム(11錠)を処方し、男性は10日間この薬を服用しました。ステロイド薬の1日の適量は、20ミリグラムでした。
医師が電子カルテ上で1錠と入力するところ、誤って11錠と入力した可能性が高いということです。男性の体調が悪化して再入院した後、薬剤師がミスに気付き、誤処方が発覚しました。
また、再入院から9日後には痛み止めのモルヒネを朝・夕30ミリグラムずつ投与する予定のところ、看護師が誤って朝に1日分の60ミリグラムを投与したということです。
投与の際、看護師2人で確認することになっていましたが、確認不足で誤って投与したということです。男性はこの2日後に肺がんで亡くなりました。
センターは一連のミスを認め、どちらも発覚した時点で男性と家族に謝罪しました。一方、投薬ミスと男性の死因については「誤った投与による重篤な副作用は生じておらず、死亡した原因ではない」としています。
死亡後、遺族の意思で解剖は行われませんでしたが、男性の血液検査の結果などから、ステロイド薬の副作用である高血糖・高血圧などの症状がみられなかったということです。センターでは、この医師と看護師に指導・注意をしたということです。














